Name und Anschrift des Zuschussempfängers	Tel.: Fax: E-Mail:
Regierung von Unterfranken Peterplatz 9 97070 Würzburg

Auszahlungsantrag	Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen

Wir beantragen die Auszahlung des mit Bescheid vom: Nr. bewilligten Zuschusses von EUR
Für (Angabe des Bewilligungszweckes)
Der Zuschuss ist zu überweisen auf	Kto.-Nummer: IBAN:	Bankleitzahl: BIC:
Geldinstitut:

1.	Gesamtkosten der Maßnahme lt. Bewilligungsbescheid	EUR
2.	Zuwendungsfähige Kosten lt. Bewilligungsbescheid	EUR
3.	Kostenanfall	EUR	Davon zuwendungsfähig (erforderlichenfalls geschätzt)
3.1	Bisher bezahlte Kosten	EUR	EUR
3.2	Vorliegende unbezahlte Rechnungen	EUR	EUR
3.3	Innerhalb von zwei Monaten zu erwartende Rechnungen/Kosten	EUR	EUR
Summe	EUR
4.	Angaben nur bei Anteil-/Festbetragsfinanzierung
Die bisherigen Kosten (Summe 3.1 – 3.3) betragen v.H. der im Bewilligungsbescheid festgelegten zuwendungsfähigen Kosten.
5.	Angaben nur Fehlbedarfsfinanzierung
Die veranschlagten Eigenmittel wurden in voller Höhe eingesetzt. Ja Nein
6.	Die im Bewilligungsbescheid festgelegten Kosten werden erreicht. Ja Nein (ein geänderter Finanzierungsplan ist beigefügt)
7.	Wir erklären, dass die Nrn. 1.4 bis 1.4.2 der Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung (ANBest-P) beachtet wurden. Der ausgezahlte Zuschuss wird innerhalb von zwei Monaten für Zahlungen im Rahmen des Zuwendungszwecks verwendet.

13-28/05-14

Ort, Datum	Stempel und rechtsverbindliche Unterschrift